Turvallisuus- ja kemikaaliviraston (Tukes) onnettomuustutkintaryhmän selvityksen mukaan Vaasan muuntajatehtaan onnettomuusketju sai todennäköisimmin alkunsa koestettavana olleen reaktorin puuttuvasta maadoituksesta.
Hitachi Energy Finland Oy:n Vaasan muuntajatehtaalla 29.3.2023 syttynyt tulipalo sai Tukes onnettomuustutkintaraportin mukaan alkunsa kun koestettavan reaktorin metallilankavahvisteinen öljyletku kuumeni ja syttyi palamaan jännitettä nostettaessa.
Tutkinnassa vahvistui, että onnettomuuden todennäköinen syttymissyy liittyy koestettavan reaktorin puutteelliseen maadoittamiseen. Jännitettä nostettaessa yksi maadoitus oli irti. Koestushallin tilaratkaisu edellyttää koestettavan kappaleen siirtämistä sekä maadoitusten irrottamista ja kiinnittämistä uudelleen koestuksen edetessä.
Tutkintaryhmän mukaan muuntajien ja reaktoreiden koestustila tulisi suunnitella ja rakentaa siten, että kappaletta ei tarvitse siirtää ja maadoituksia irrottaa koestusvaiheen aikana. Lisäksi yrityksellä tulisi olla tekninen järjestelmä tai menettely, jolla puuttuva maadoitus havaitaan ennen jännitteiden kytkemistä.
Tulipalo voimistui alkusammutuksesta huolimatta nopeasti, koska säiliöstä valui lisää öljyä. Tulipalo laajeni suurpaloksi vaiheittain, kun useampi tilassa ollut koestusmuuntaja vaurioitui ja myös niistä valuva öljy syttyi palamaan. Onnettomuus ei aiheuttanut henkilö- tai ympäristövahinkoja.
